Влажная форма дистрофии сетчатки. Симптомы. Лечение.

Заболевание диагностируется всего у 10% пациентов от общего числа выявленных случаев центральной дегенерации сетчатки (ЦДС). Однако болезнь характеризуется довольно быстрым и специфически не выраженным течением так, что для большинства больных заканчивается тотальной потерей зрения. Для лиц, составляющих группу риска, необходим регулярный врачебный контроль.
Макулодистрофия сетчатки – это общее понятие для целой группы патологий, характеризующихся истонч
ением или дегенерацией слоёв сетчатки в центральной области, которая называется макулой
или жёлтым пятном. При этом самым серьёзным образом страдает предметное зрение: появляются тёмные пятна, искажаются объекты, скрадывается центральное поле зрения и др.
Чаще болезни подвержены люди преклонного возраста, поэтому данную патологию называют возрастной (сенильной) макулярной дегенерацией (ВМД).
Связано это с процессами старения, в результате которых замедляются обменные реакции в организме, возникает дефицит кислорода и питательных веществ, приводящий к гибели клеток. В случае сетчатки это фоторецепторы – светочувствительные сенсорные нейроны, ответственные за восприятие света.
Патология сначала поражает один зрительный орган, но по мере развития проявляется и на другом. Дегенеративные изменения сетчатки значимо снижают качество зрения, что неизбежно приводит к существенной потере трудоспособности, независимости или даже психическим расстройствам.
Классификация макулодистрофии
В офтальмологии принято выделять две основные формы макулопатии: сухую и влажную. В первом случае патогенез довольно медленный, отличающийся постепенным, не заметным для пациента падением остроты зрения. Замедленные метаболические реакции способствуют накоплению продуктов жизнедеятельности клеток в макулярных слоях. Со временем образуются специфические уплотнения или друзы. На начальной стадии заболевания эти формирования единичны и малы.
В результате дальнейшего течения болезни друз становится больше, они увеличиваются в размерах. На этом этапе человек ощущает первые признаки зрительного дискомфорта: появляется туманность в центральном поле, зрительные искажения предметов и др. Постепенно расплывчатое пятно становится тёмным и плохо просматривается. В зоне макулы формируются участки ишемии. В прогрессирующей стадии сухая форма дистрофии сетчатки переходит во влажную.
В отличие от сухой ВМД влажная дистрофия сетчатки прогрессирует гораздо быстрее и может лишить человека зрения в течение года. Её развитие связано с явлением ангиогенеза, т.е. ростом атипичных кровеносных сосудов в тканях жёлтого пятна. Эти капилляры отличаются повышенной хрупкостью. Вытекающая из них кровь и плазма скапливается под макулой, провоцируя в этом месте выпячивание сетчатки и изменение ее анатомического профиля. Такое состояние крайне опасно, поскольку может привести к необратимым изменениям, таким как формирование рубцов или отслойка сетчатки, что, в конечном счёте, способно привести к слепоте.
В случае явной клинической картины патогенеза с образованием рубцовых тканей и значительным ухудшением предметного зрения говорят о классическом типе экссудативной макулодистрофии. Однако когда патологические процессы вялотекущие, характеризующиеся не столь ощутимыми зрительными нарушениями, то диагностируют скрытую форму влажной ВМД.
Причины
Точных ответов на вопрос о том, почему возникает патология, офтальмологами не найдено. Но с уверенностью можно сказать, что заболеванию в большей степени подвержены те, у кого наблюдаются возрастные или патологические изменения сосудов. Группу риска составляют люди:
- старше 50 лет (число клинических случаев растёт по мере увеличения возраста);
- злоупотребляющие алкоголем, курящие (увеличивает вероятность возникновения патологии в 6 раз);
- страдающие атеросклерозом, гипертонической болезнью и др.;
- имеющие избыточную массу тела (в результате неправильного питания).
Отдельно стоит отметить наследственный фактор. Согласно статистике у 20% пациентов с влажной формой макулопатии среди родственников первой линии диагностировались аналогичные патологии.
Симптомы
Одним из основных клинических признаков заболевания является визуальное искривление прямых линий. Обусловлено это тем, что скопившиеся за макулой биологические жидкости отклоняют или расщепляют ряды фоторецепторов. Получаемая таким образом картинка воспринимается неправильно.
Другая характерная особенность – тёмное пятно в центре зрительного поля. Никакими оптическими корректорами исправить это не удастся. Человек получает зрительную информацию в основном за счёт периферического видения, однако компенсировать так полноценное зрение невозможно. Необходимо срочно обратиться к врачу.
Патогенез
Сосудистые трансформации, возникающие на фоне старения или какой-либо патологии, приводят к нарушению их структуры. В результате они растягиваются, расширяются или, наоборот, сужаются, утолщаются. Изменяется также пропускная способность и другие функциональные характеристики. Это приводит к созданию дефицита питания в тканях и возникновению различных нарушений, в том числе дегенеративных процессов.
Образование друз – результат замедленного метаболизма, в том числе нехватки питательных веществ. При большом их скоплении в макулярных тканях возникают воспалительные реакции, сопровождающиеся выработкой специфического белка VEGF – фактора роста новообразованных сосудов. Его продуцирование повышает проницаемость сосудистых стенок, способствует постоянной активности ангиогенеза.
Атипичные капилляры прорастают между слоёв ретины. В виду их специфической непрочности, возникают частые разрывы или надломы, через которые вытекает кровь и жидкость. Затем в этих местах формируются рубцы – не восприимчивые к свету участки соединительной ткани.
Экссудат постепенно скапливается под макулой и, когда его становится достаточно много, выталкивает (разъединяет) в этом месте сетчатку. Лишившиеся питания фоторецепторные клетки быстро погибают. Возникают зоны ишемии. При дальнейшем развитии патогенеза возможна обширная макулярная отслойка сетчатой оболочки с полной безвозвратной утратой зрения.
Диагностика
Влажная дистрофия сетчатки клинически выявляется довольно быстро, т.к. болезнь интенсивно прогрессирует. Любые нарушения центрального видения – повод для обращения к врачу.
Людям старше 60 лет обязательно нужно проходить плановые осмотры у офтальмолога не реже 1 раза в год.
Определить наличие ВМД поможет тест Амслера. Этот простой, но эффективный метод оценки качества предметного зрения легко выполнить в домашних условиях. Потребуется лист бумаги, на котором изображен решётчатый квадрат с одинаковым размером ячеек. В центре квадрата находится одна точка.
Если пациент носит очки или контактные линзы, то их не нужно снимать перед тестированием. Решётку располагают перед глазами на расстоянии 20-30 см. Диагностику проводят поочерёдно на каждом глазу, закрыв другой рукой.
В норме пациент должен видеть расположенное перед ним изображение таким, какое оно есть, т.е. без каких-либо искривлений, расплывчатости или обесцвечивания. Линии вокруг точки выглядят чёткими, прямыми, все ячейки одинакового размера.
При наличии патологии симптомы неверного восприятия сразу обнаружатся. Возможны контурные изгибы ячеек вокруг точки, нечёткие очертания решетки как сквозь пелену, непросматривающиеся (слепые) участки в центральном зрительном поле. Для получения более полной клинической картины врачи рекомендуют изобразить видимые искажения на бумаге и затем принести на приём.
Конечно, одного теста Амслера для полной диагностики заболевания недостаточно. Необходимо выполнить комплексное обследование, включающее:
- осмотр глазного дна;
- проверку зрительных полей;
- исследование нарушений аметропии;
- определение зрительной остроты;
- оптическую когерентную томографию сетчатки;
После выполнения всех процедур врач назначает необходимое лечение. Важно начать как можно раньше, чтобы не допустить серьёзных осложнений, необратимости патологических процессов.
Лечение
Эффективность и стойкость достигнутого результата терапии – главные задачи для офтальмологов и сегодня. В лечении экссудативной макулодистрофии это особенно важно, поскольку ни один из практикующих терапевтических методов не даёт полного излечения, а, значит, угроза потери зрения по-прежнему существует.
Влажная дистрофия сетчатки обусловлена сложным патогенезом, который трудно остановить. Лечение, в первую очередь, направлено на сдерживание симптомов и осложнений, а также на стимуляцию естественных зрительных функций.
Лазерная коагуляция. Метод позволяет сократить количество неоваскулярных капилляров, снижая угрозу повторных кровоизлияний и других осложнений. Лазерный луч точечно воздействует на атипичный сосуд, разрушая его и замедляя тем самым процесс утраты зрения. Однако при использовании этого вида лечения высока вероятность повреждения здоровых тканей, что может привести, наоборот, к ещё большему ухудшению видения.
Процедуру, в основном, выполняют в отношении тех сосудов, которые расположены удалённо от центра жёлтого пятна, и подходит она далеко не всем. Остановить неоваскуляризацию с её помощью нельзя. Через некоторое время потребуется повторная хирургия.
Фотодинамическая терапия (ФДТ). Влажная дистрофия сетчатки определённого генеза довольно успешно лечится при помощи такого метода: стабилизировать состояние удаётся на несколько месяцев или даже лет. ФДТ гораздо безопаснее по сравнению с лазерной коагуляцией и характеризуется меньшим количеством возможных осложнений.
Суть процедуры состоит в блокировании патологических сосудов, т.е. исключении их из общей системы кровотока. В кровь вводят особое вещество – вертепорфин (в составе Визудина), обладающее высокой светочувствительностью. Компонент обладает свойством избирательно накапливаться в аномальных капиллярах, после чего их подвергают лазерному воздействию. В результате начавшейся активности фотосенсорного вещества происходит «запайка» сосудов (образуются тромбы, запечатывающие просвет). Таким образом удаётся «обезвредить» довольно большое число неоваскулярных капилляров даже непосредственно в зоне макулы и сдержать дальнейшее разрастание патологического пятна.
При хорошей эффективности ФДТ есть и существенные недостатки. В силу особенностей развития заболевания способ подходит ограниченному числу пациентов. К тому же он не способен сдержать дальнейший рост неоваскуляризации и действует только определённое время.
Интравитреальные инъекции.
Анти-VEGF-терапия является наиболее действенным способом лечения экссудативной ВМД. Принцип воздействия основан на подавлении выработки специфического белка, стимулирующего рост аномальных капилляров. При введении таких препаратов в полость глаза происходит сцепление активного вещества с клетками VEGF, в результате чего образуются пассивные, устойчивые во времени соединения. Таким образом прекращается активность факторов роста и формирование новых патологических образований.
Для введения используют современные препараты: «Луцентис» (ранибизумаб), «Эйлеа» (афлиберцепт).
Инъекции выполняются амбулаторно только опытным врачом в полость стекловидного тела. Это безболезненная процедура, занимающая всего несколько минут. Курс лечения устанавливается врачом и может включать от трёх до пяти инъекций с интервалами не менее одного месяца.
Результаты проведённой терапии, как правило, довольно высокие (устойчивое видение в течение нескольких лет) при условии, что лечение проведено до формирования рубцов. В противном случае такой вид терапии практически бессилен остановить утрату зрения.
Профилактика
Немалую роль в профилактике заболевания играет правильное питание. Переизбыток холестерина негативно влияет на сосудистую систему (в том числе и глаз), снижает кровоток. Диета, поддерживающая здоровье зрительных органов, включает: зелёные овощи, травы, (для восполнения фолиевой кислоты, витаминов и минералов) ягоды и плоды синего или черного цвета (содержат каротин, ликопин, аскорбиновую кислоту), цитрусовые, морскую рыбу, морепродукты и водоросли (источник омега-3, омега-6).
Важно также исключить вредные привычки (курение, алкоголь), заниматься спортом (по возрасту), больше гулять на свежем воздухе. Находясь на солнце, следует защищать глаза от ультрафиолета очками. Не следует перенапрягать глаза, чередовать режимы работы и отдыха.
