Пролиферативная диабетическая ретинопатия. Стадии. Симптомы. Лечение.

Длительное течение сахарного диабета приводит к необратимым изменениям в организме, одно из которых диабетическая ретинопатия (ДР). Заболевание представляет собой стадийный процесс, сопровождающийся микроангиопатией, повреждением мелких кровеносных сосудов в микроциркуляторном русле глаза.
Пролиферативная диабетическая ретинопатия входит в число ведущих причин снижения зрения в возрасте старше 60 лет, у больных сахарным диабетом более чем в 20 раз чаще, чем у других людей. При этом нарушение зрение в 70% случаев наблюдается при стаже болезни от 10 лет, каждый третий пациент с грубым нарушением обмена углеводов страдает ретинопатией.
Стадии
- Непролиферативная ДР
Начальный этап изменений, для которого характерно образования аневризм небольшого размера, точечных кровоизлияний. Геморрагии и микроаневризмы в зависимости от тяжести течения могут быть единичными и множественными, занимать всю поверхность глазного дна.
- Препролиферативная ДР
Промежуточная стадия между непролиферативной и пролиферативной стадией ретинопатией. Имеет определенные критерия: деформированные вены больше чем в двух квадрантах, ветвящиеся сосуды на границах с ишимизированной частью сетчатки, геморрагии в четырех квадрантах. Наличие хотя бы одного из условий сообщает о прогрессировании микрососудистых изменений при сахарном диабете.
- Пролиферативная ДР
Наиболее тяжелое осложнение гипергликемии, требующее срочного инвазивного лечения. Стадия проявляется неоваскуляризацией области сетчатки и диска зрительного нерва, кровоизлиянием разной степени тяжести, образование соединительной ткани по ходу повреждения новообразованных сосудов.
Этапы развития пролиферативного процесса
При сахарном диабете наблюдается высокий уровень глюкозы крови, не способной проникнуть в инсулин-зависимые ткани – мышцы и жировая ткань, эндотелию сосудов же глаза не требуется инсулин для поглощения глюкозы, в результате накапливается высоко осмотический продукт и оказывает токсическое действие на клеточные структуры. Негативное влияние проявляется в повреждении сосудов изнутри, формирование воспалительного ответа и окклюзии просвета капилляров. Образуются участки фоторецепторных клеток с дефицитом питательных веществ и кислорода, начинается синтез фактора роста эндотелия сосудов и неоваскуляризация. Новообразованные сосуды отличаются высокой проницаемостью и ломкостью, что приводит к отеку макулы и гемофтальму.
Пролиферативная диабетическая ретинопатия, классификация которой построена на степени тяжести, вначале характеризуется развитием фиброза либо иметь неоваскуляризацию менее 50% диска зрительного нерва (ДЗН).
При выраженной новообразованные сосуды занимают около 3 мм2 сетчатки, обнаруживаются небольшие кровоизлияния. При тяжелой степени атипичные сосуды занимают больше трети ДЗН, сопровождаются несколькими геморрагиями, в клинически неблагоприятной офтальмологической картине выделяют далеко зашедшую, когда определить объем неоваскуляризации невозможно, глазное дно не поддается диагностики.
Симптомы
Для пролиферативной диабетической ретинопатии характерно снижение остроты зрения, мелькание плавающих помутнений. Переход в макулярный отек сопровождается искажением предметов, появлением мутных или темных пятен перед глазами. Заболевание, осложнившееся кровоизлиянием, проявляется черными точками и пятнами, сеткой перед взором. Отслоение ретины проявляется выпадением полей зрения, возникает резко и не сопровождается болевыми ощущениями.
Если диабетическая ретинопатия протекает вместе с нейропатией черепно-мозговых нервов, то глазное яблоко несколько отклоняется в сторону, больные не могут поднять веки полностью, характерно двоение предметов.
Так как диабетическая ретинопатия возникает на фоне длительной гипергликемии, необходимо знать общие проявления патологии:
- усталость;
- жажда;
- частое мочеиспускание;
- чувство голода;
- сухость слизистых и кожи;
- появление гнойничковых высыпаний;
- снижение веса.
Диагностика
Лабораторные исследования: общий анализ крови, глюкоза крови, биохимия крови, липидный спектр.
Инструментальные исследования:
- проверка остроты зрения;
- офтальмотонометрия – оценка тонуса;
- биомикроскопия переднего отдела глаза и стекловидного тела;
- гониоскопия, если выявлен рубероз радужки или высокий тонус глазного яблока;
- офтальмоскопия, предварительно проводится медикаментозное расширение зрачка;
- оптическая когерентная томография для оценки состояния сетчатки и контроль эффективности лечения;
- флюоресцентная ангиография глаза, если есть подозрение на нарушение тока крови в сосудах сетчатки;
- УЗИ глазного яблока;
- компьютерная периметрия.
Лечение пролиферативной диабетической ретинопатии
Терапия должна проводиться комплексно с вовлечением узких специалистов – эндокринолога, невролога, сосудистого хирурга. Главными задачами терапии являются контроль уровня сахара крови с помощью сахароснижающих препаратов и прекращение прогрессирования микрососудистых осложнений.
При переходе непролиферативной ретинопатии в пролиферативную, а также с развитием отека макулы, показана лазерная коагуляция сетчатки, интравитреальное введение ингибиторов ангиогенеза или глюкокортикостероидов (укол в глаз). Лазерное лечение проводится в несколько сеансов, желательно комбинировать с методами хирургического лечения.
Для интравитреального введения используются препараты ранибизумаб, афлиберцепт, дексаметазон. Лекарство вводят 1 раз в 30 дней, постепенно увеличивая интервал.
В зависимости от тяжести требуется от 3 до 12 введений.
Рекомендации перед приемом офтальмолога
- Удалить с кожи и ресниц декоративную косметику.
- Отказаться от ношения мягких контактных линз за 24 часа, от ночных контактных линз за неделю перед приемом.
- Приготовить документы (паспорт, полис, предыдущие исследования).
- Прийти за 15-20 минут перед приемом, не опаздывать;
- Рекомендовано отказаться от алкогольных напитков.
- Избегать вождения транспорта и работы с опасной техникой.
Что необходимо делать пациенту для предотвращения потери зрения?
Чтобы сохранить здоровье глаз важно соблюдать режим отдыха и труда, прерываться на проведение гимнастики для глаз. Рекомендуется 4 раза в год проходить осмотр у офтальмолога, самостоятельно контролировать уровень сахара крови. В питании следует увеличить количество зелени, овощей и фруктов, снизить потребление легких углеводов, сладкого и мучного. При пролиферативной ретинопатии при сахарном диабете прогноз может быть благоприятным при соблюдении всех рекомендаций врача и своевременном лечении.
